Membuat Formulir Sederhana Menggunakan Notepad++

Membuat Formulir Sederhana Menggunakan Notepad++

ElfanRodh 4/20/2015 07:37:00 AM
ElfanRodh
Pertama-tama Copy Script dibawah :
<html>
<head>

    <title>Formulir Daftar Isian Peserta</title>
</head>

<body>
<table border="0">
<tr colspan="3" align="center">
    <td width="150"> </td>
    <td width="800"><h4>FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA <br />
    PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA<br />
    BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN</h4></td>
    <td width="150"> </td>
</tr>
</table>
<hr color="black"/>
<table border="0">
<tr>
    <td align="left" width="550"><b>Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan</b><br />
    (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)</td>
    <td width="550">
    <form>
    <input type="text" name="noregister" size="50"/>
    </form>
    </td>
    <td></td>
</tr>
</table>
<table border="0">
<tr>
    <td width="380">Petugas Verivikasi :</td>
    <td width="380">Tanggal Verivikasi :</td>
    <td width="380">Petugas Entry :</td>
</tr>
<tr>
    <td colspan="3" align="center">DIISI CALON PESERTA</td>
</tr>  
</table>
<table border="0">
<tr>
    <td width="300">
    <b>Pekerja Bukan Penerima Upah</b><br />
    <input type="checkbox" name="PBPU">Pekerja Mandiri</input><br />
    <input type="checkbox" name="...">...............</input>
    </td>
   
    <td width="150">
    <b>Bukan Pekerja</b><br />
    <input type="checkbox" name="inves">Investor</input><br />
    <input type="checkbox" name="pemberi">Pemberi Kerja</input><br />
    </td>

    <td width="250">
    <br />
    <input type="checkbox" name="PPS">Penerima Pensiun Swasta</input><br />
    <input type="checkbox" name="....">...............</input>
    </td>
   
    <td width="410">
    Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening :<br />
    <input type="checkbox"/>Mandiri</input>
    <input type="checkbox"/>BRI</input>
    <br />
    <input type="checkbox"/>BNI</input>
    <input type="checkbox"/>Lainnya.......</input>
    </td>
</tr>
</table>

<table border="0">
<tr>
<td colspan="6" align="left" bgcolor="brown"><b>I. IDENTITAS PESERTA</b></td>
</tr>

<tr>
    <td colspan="6" align="right">Verifikasi</td>
</tr>
<tr>
    <td>1 Nomor Kartu Keluarga</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>2 NIK/ KITAS/ KITAP</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>3 Nama Lengkap</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>4 Tempat dan Tanggal Lahir</td>
    <td>
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>5 Jenis Kelamin</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="1"/>1=Laki-laki; 2=Perempuan
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>6 Status Pernikahan</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="1"/>1=Kawin; 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda;
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>7 Alamat tempat tinggal</td>
    <td colspan="2">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>RT
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>RW
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td align="right">Desa/ Kelurahan</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td align="right">Kecamatan</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td align="right">Kabupaten/ Kota</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Pos
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>8 Nomor Telpon</td>
    <td>
    <input type="text" size="10"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="35"/>
    </td>
    <td colspan="2">No HP
    <input type="text" size="35"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>9 Kewarganegaraan</td>
    <td>
    <input type="text" size="1"/>1=WNI; 2=WNA
    </td>
    <td colspan="3">Kebangsaan
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>10 Jumlah Iuran yang dibayar</td>
    <td colspan="2">Rp
    <input type="text" size="1"/>
    </td>
    <td colspan="2">Kelas Rawat
    <input type="text" size="1"/>1.Kelas I, 2.Kelas II, 3 Kelas III
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>11 Nomor Passport</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>12 No. Polis Asuransi Kesehatan *)</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>13 No. NPWP</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>14 Alamat E-mail</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>15 Nama Faskes Tingkat Pertama</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>16 Nama Faskes Dokter Gigi</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
</table>


<table border="0">
<tr>
<td colspan="6" align="left" bgcolor="brown"><b>II. IDENTITAS SUAMI-ISTERI</b></td>
</tr>

<tr>
    <td colspan="6" align="right" width="1130">Verifikasi</td>
</tr>
<tr>
    <td>1 Nomor Kartu Keluarga</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>2 NIK/ KITAS/ KITAP</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>3 Nama Lengkap</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>4 Tempat dan Tanggal Lahir</td>
    <td>
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>5 Jenis Kelamin</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="1"/>1=Laki-laki; 2=Perempuan
    </td>
    <td>NPWP
    <input type="text" size="50"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>

<tr>
    <td>5 Jumlah Iuran yang dibayar</td>
    <td colspan="2">Rp
    <input type="text" size="1"/>
    </td>
    <td colspan="2">Kelas Rawat
    <input type="text" size="1"/>1.Kelas I, 2.Kelas II, 3 Kelas III
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>6 Nomor Passport</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>8 Nama Perusahaan Asuransi</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>

<tr>
    <td>9 Nama Faskes Tingkat Pertama</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>10 Nama Faskes Dokter Gigi</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
</table>

<table border="0">
<tr>
<td colspan="6" align="left" bgcolor="brown"><b>III. IDENTITAS ANAK</b></td>
</tr>

<tr>
    <td colspan="6" align="right" width="1130">Verifikasi</td>
</tr>
<tr>
    <td>1 Nomor Kartu Keluarga</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>2 NIK/ KITAS/ KITAP</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>3 Nama Lengkap</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>4 Tempat dan Tanggal Lahir</td>
    <td>
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>5 Jenis Kelamin</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="1"/>1=Laki-laki; 2=Perempuan
    </td>
    <td>NPWP
    <input type="text" size="50"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>

<tr>
    <td>5 Jumlah Iuran yang dibayar</td>
    <td colspan="2">Rp
    <input type="text" size="1"/>
    </td>
    <td colspan="2">Kelas Rawat
    <input type="text" size="1"/>1.Kelas I, 2.Kelas II, 3 Kelas III
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>6 Nomor Passport</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>8 Nama Perusahaan Asuransi</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>

<tr>
    <td>9 Nama Faskes Tingkat Pertama</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>10 Nama Faskes Dokter Gigi</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
</table>

<table border="0">
<tr>
<td colspan="6" align="left" bgcolor="brown">.</td>
</tr>

<tr>
    <td colspan="6" align="left" width="1130">Anak Kedua</td>
</tr>
<tr>
    <td>1 Nomor Kartu Keluarga</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>2 NIK/ KITAS/ KITAP</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>3 Nama Lengkap</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>4 Tempat dan Tanggal Lahir</td>
    <td>
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>5 Jenis Kelamin</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="1"/>1=Laki-laki; 2=Perempuan
    </td>
    <td>NPWP
    <input type="text" size="50"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>

<tr>
    <td>5 Jumlah Iuran yang dibayar</td>
    <td colspan="2">Rp
    <input type="text" size="1"/>
    </td>
    <td colspan="2">Kelas Rawat
    <input type="text" size="1"/>1.Kelas I, 2.Kelas II, 3 Kelas III
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>6 Nomor Passport</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>8 Nama Perusahaan Asuransi</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>

<tr>
    <td>9 Nama Faskes Tingkat Pertama</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>10 Nama Faskes Dokter Gigi</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
</table>

<table border="0">
<tr>
<td colspan="6" align="left" bgcolor="brown">.</td>
</tr>

<tr>
    <td colspan="6" align="left" width="1130">Anak Ketiga</td>
</tr>
<tr>
    <td>1 Nomor Kartu Keluarga</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>2 NIK/ KITAS/ KITAP</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>3 Nama Lengkap</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>4 Tempat dan Tanggal Lahir</td>
    <td>
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td>-
    <input type="text" size="3"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>5 Jenis Kelamin</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="1"/>1=Laki-laki; 2=Perempuan
    </td>
    <td>NPWP
    <input type="text" size="50"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>

<tr>
    <td>5 Jumlah Iuran yang dibayar</td>
    <td colspan="2">Rp
    <input type="text" size="1"/>
    </td>
    <td colspan="2">Kelas Rawat
    <input type="text" size="1"/>1.Kelas I, 2.Kelas II, 3 Kelas III
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>6 Nomor Passport</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>8 Nama Perusahaan Asuransi</td>
    <td colspan="4">
    <input type="text" size="80"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>

<tr>
    <td>9 Nama Faskes Tingkat Pertama</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
<tr>
    <td>10 Nama Faskes Dokter Gigi</td>
    <td colspan="3">
    <input type="text" size="40"/>
    </td>
    <td>Kode Faskes
    <input type="text" size="15"/>
    </td>
    <td align="right" >
    <input type="text" size="5"/>
    </td>
</tr>
</table>

<hr color="black"/>

<table>
<tr>
    <td colspan="6"><b>Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca</b><br />
    Yang bertandatangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercatum</td>
</tr>

<tr>
    <td align="center" bgcolor="orange"><br /><b>Foto<br>
    Peserta<br />
    Ukuran 3x4<br /></b><br />
    </td>
   
    <td align="center" bgcolor="orange"><br /><b>Foto<br>
    Suami/ Isteri<br />
    Ukuran 3x4<br /></b><br />
    </td>
   
    <td align="center" bgcolor="orange"><br /><b>Foto<br>
    Anak ke-1<br />
    Ukuran 3x4<br /></b><br />
    </td>
   
    <td align="center" bgcolor="orange"><br /><b>Foto<br>
    Anak ke-2<br />
    Ukuran 3x4<br /></b><br />
    </td>
   
    <td align="center" bgcolor="orange"><br /><b>Foto<br>
    Anak ke-3<br />
    Ukuran 3x4<br /></b><br />
    </td>
   
    <td align="center">
    ..............................., .................................... 2015<br />
    Tanda Tangan Peserta<br />
    <br />
    <br />
    <br />
    (..........................................................................)
    </td>
</tr>
</table>

</body>
</html>


Dan Hasilnya :




ElfanRodh

Share this

Related Posts

Next
« Prev Post
Previous
Next Post »

Subscribe to: Post Comments (Atom)